Cáncer de cuello uterino: toda la información necesaria.

El cáncer de cuello uterino es el cuarto tipo de cáncer más frecuente en las mujeres de todo el mundo y tiene la cuarta tasa de mortalidad más alta de los cánceres en las mujeres.La mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino se puede prevenir con exámenes de detección de rutina y con el tratamiento de las lesiones precancerosas. Como consecuencia, la mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino se diagnostican en mujeres que viven en regiones desprovistas de protocolos de detección adecuados.

Mnemotecnia: Factores de riesgo cáncer de endometrio y cérvix.

Características anatómicas

El cuello uterino es contiguo al cuerpo del útero y actúa como su apertura. Es un órgano cilíndrico y fibroso, cuya longitud promedio es de 3 a 4 cm. El hocico de tenca es la parte visible del cuello uterino en un examen vaginal. La abertura del cuello uterino se denomina orificio externo, que se encuentra al principio del conducto endocervical y forma la superficie interna del cuello uterino. En la superficie superior del conducto endocervical, se encuentra el orificio interno, que es un estrechamiento de este conducto. El estrechamiento señala la transición del cuello uterino al cuerpo del útero. El conducto endocervical más allá del orificio interno se llama conducto endometrial.

El cuello uterino está revestido por dos tipos de células epiteliales: células escamosas en la cara más externa, y células cilíndricas y glandulares en el conducto interno. La zona de transición entre las células escamosas y las cilíndricas se denomina unión pavimentoso-cilíndrica. La mayoría de los cambios precancerosos y cancerosos se presentan en esta zona.

Patogenia

El carcinoma de cuello uterino se origina en la unión pavimentoso-cilíndrica; puede incluir las células escamosas externas, las células glandulares internas o ambas. La lesión precursora es una displasia: neoplasia intraepitelial cervical (NIC) o adenocarcinoma in situ, que posteriormente se puede tornar en cáncer invasivo. Este proceso puede ser bastante lento. En algunos estudios longitudinales se observó que, en pacientes de cáncer de cuello uterino in situ que no se trataron, entre 30 y 70 % presentarán un carcinoma invasivo en un período de 10 a 12 años. Sin embargo, en alrededor de 10 % de las pacientes, las lesiones pueden progresar de in situ a invasivas en un período menor de 1 año. En la medida en que se torna invasivo, el tumor irrumpe a través de la membrana basal e invade el estroma del cuello uterino. La extensión del tumor en el cuello uterino puede manifestarse, en último término, como una ulceración, un tumor exofítico o la infiltración extensa del tejido subyacente, incluso la vejiga o el recto.

Factores de riesgo

El envejecimiento es el factor de riesgo más importante para la mayoría de cánceres. El principal factor de riesgo del cáncer de cuello uterino es la infección por el virus del papiloma humano (VPH).

Los siguientes son otros factores de riesgo del cáncer de cuello uterino:

• Número elevado de partos e infección por el VPH.
• Tabaquismo e infección por el VPH.
• Consumo prolongado de anticonceptivos orales e infección por el VPH.
• Inmunodepresión.
• Edad temprana en el momento de la primera relación sexual.
• Número elevado de parejas sexuales.
• Exposición al dietilestilbestrol (DES) en el útero.
• Infección por el virus del papiloma humano

La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es un paso necesario para la presentación de prácticamente todas las lesiones precancerosas y cancerosas. En algunos estudios epidemiológicos se demuestra, de modo convincente, que el principal factor de riesgo del carcinoma preinvasivo o invasivo de cuello uterino es la infección por el VPH, que sobrepasa, en gran medida, otros factores de riesgo conocidos.

Se calcula que más de 6 millones de mujeres en los Estados Unidos están infectadas por el VPH. La infección transitoria por el VPH es frecuente, en particular, en las mujeres jóvenes, mientras que el cáncer de cuello uterino es poco frecuente. La persistencia de una infección por VPH conduce a un riesgo mayor de lesiones precancerosas y cancerosas.

También es importante la cepa de la infección por VPH para conferir el riesgo. Hay múltiples subtipos de VPH que infectan a los seres humanos; de estos, los subtipos 16 y 18 son los que se han relacionado más estrechamente con la presentación de displasia de grado alto y cáncer. Los estudios indican que una infección aguda por los tipos 16 y 18 del VPH otorga un riesgo 11 a 16,9 veces más alto de que se presente rápidamente una NIC de grado alto.En estudios posteriores, se observó que la infección por el VPH 16 o 18 pronostica mejor una NIC de grado alto o una enfermedad más grave que los exámenes de detección citológicos y que la capacidad pronóstica se observa hasta por 18 años después de la prueba inicial.

Hay dos vacunas disponibles en el mercado que atacan cepas anogenitales del VPH. Las vacunas se dirigen a niñas y mujeres jóvenes que nunca han tenido la infección por el VPH; aunque la penetración de la vacuna en el mercado ha sido moderada, se han documentado disminuciones significativas de las enfermedades relacionadas con el VPH.

Características clínicas

Es posible que el cáncer de cuello uterino en estadio temprano no cause signos ni síntomas perceptibles.

Los siguientes son los posibles signos y síntomas de cáncer de cuello uterino:

• Hemorragia vaginal.
• Flujo vaginal inusual.
• Dolor pélvico.
• Dispareunia.
• Hemorragia poscoital.

Diagnóstico

Para diagnosticar un cáncer de cuello uterino, se pueden utilizar los siguientes procedimientos:

• Antecedentes y examen físico.
• Examen pélvico.
• Citología del cuello uterino (frotis de Pap).
• Prueba del VPH.
• Legrado endocervical.
• Colposcopia.
• Biopsia.

Prueba del virus del papiloma humano

El estudio citológico cervical (frotis de Pap) ha sido el pilar de la detección del cáncer de cuello uterino desde su introducción. Sin embargo, las técnicas moleculares para la identificación del ADN del VPH son muy sensibles y específicas. Las siguientes son las opciones actuales de exámenes de detección:

Citología sola.

Citología y prueba del VPH.

La prueba del VPH se indica cuando es probable que las pacientes se logren clasificar en grupos de riesgo bajo y riesgo alto ante una displasia de grado alto o una lesión mayor.

Es poco probable que las pruebas de ADN del VPH permitan separar a las pacientes con lesiones intraepiteliales escamosas de grado bajo entre las que necesitan evaluación adicional y las que no la necesitan. En un estudio de 642 mujeres, se encontró que 83 % tenía uno o más tipos oncógenos de VPH cuando se analizaron muestras citológicas de cuello uterino mediante una técnica sensible (captura híbrida). Los autores del estudio y de una editorial que lo acompaña, concluyeron que el uso de la prueba de ADN del VPH en este entorno no añade suficiente información que justifique su costo.

La prueba del ADN del VPH resultó útil en la selección de pacientes con células escamosas atípicas de significación indeterminada para una colposcopia y se integró en las pautas actuales para las pruebas de detección.

En otros ensayos, se muestra que las pacientes con estudio citológico de riesgo bajo e infección por el VPH de riesgo alto con tipos 16, 18 y 31 son más propensas a presentar NIC o características histopatológicas microinvasivas en una biopsia. Hay un método que mostró que la integración de los tipos 16 y 18 del VPH en el genoma, que conduce a la transcripción de mensajes víricos y celulares, puede pronosticar cuáles pacientes tienen mayor riesgo de displasia de grado alto y cáncer invasivo.

En el caso de las mujeres mayores de 30 años, que son más propensas a presentar una infección persistente por VPH, la tipificación del virus permite clasificar con éxito a las mujeres en grupos de riesgo alto o riesgo bajo de NIC 3 o de una enfermedad más grave. En este grupo etario, las pruebas de ADN del VPH son más eficaces que el estudio citológico solo para pronosticar el riesgo de una NIC 3 o de menor grado.En otros estudios, se observó la eficacia de una estrategia de detección de ADN del VPH mediante la selección con citología sobre los algoritmos de detección citológicos utilizados anteriormente.

Factores pronósticos

El pronóstico de las pacientes con cáncer de cuello uterino depende, en gran medida, de lo avanzada que se encuentre la enfermedad en el momento del diagnóstico. Más de 90 % de los casos de cáncer de cuello uterino se pueden detectar temprano mediante las prueba de Papanicolaou y del VPH. En cerca de 33 % de las mujeres aptas, no se realizan las pruebas de Pap y VPH, lo que produce una tasa de mortalidad más alta de lo previsto.

Estadio clínico

El estadio clínico como factor pronóstico se complementa con varios hallazgos macroscópicos y microscópicos en las pacientes sometidas a cirugía. 

Datos probatorios (estadio clínico y otros hallazgos):

En un estudio grande sobre estadificación quirúrgico patológica de pacientes con enfermedad de estadio clínico IB, notificado por el Gynecologic Oncology Group (GOG) (GOG-49), los factores pronósticos más destacados de metástasis ganglionar y una disminución en la supervivencia sin enfermedad fueron el compromiso del espacio linfático capilar por el tumor, el aumento del tamaño del tumor y de la profundidad de la invasión estromal, que fue la más importante y reproducible.

En un estudio de 1028 pacientes sometidas a cirugía radical, las tasas de supervivencia se correlacionaron de manera más acorde con el volumen tumoral (determinado mediante una volumetría tumoral precisa) que con el estadio clínico o histológico.

En un análisis multifactorial del COG sobre variables pronósticas en 626 pacientes con enfermedad localmente avanzada (principalmente en estadios II, III, y IV), se identificaron las siguientes variables de importancia para determinar intervalos y supervivencia sin progresión:

• Estado de los ganglios linfáticos periaórticos y pélvicos.
• Tamaño del tumor.
• Edad de la paciente.
• Estado funcional.
• Enfermedad bilateral.
• Estadio clínico.

En el estudio, se confirmó la importancia fundamental de los ganglios periaórticos afectados por cáncer y se indicó evaluar más a fondo estos ganglios en los casos de cáncer de cuello uterino localmente avanzado. El estado de los ganglios pélvicos fue importante solo si los ganglios periaórticos eran negativos. Esto también fue cierto en relación con el tamaño del tumor.

Resulta polémico el hecho de que el adenocarcinoma de cuello uterino conlleve un pronóstico significativamente más adverso que el carcinoma de células escamosas de cuello uterino.En varios estudios retrospectivos poblacionales, se observa un desenlace más precario en las pacientes de adenocarcinoma, en quienes se observa un aumento de metástasis a distancia en comparación con aquellas con características histológicas escamosas. Los informes son contradictorios en relación con el efecto del tipo de célula adenoescamosa en el desenlace.En un informe, se indicó que casi 25 % de los tumores aparentemente escamosos producen mucina demostrable y se comportan de manera más maligna que los puramente escamosos, lo que indica que cualquier diferenciación adenomatosa puede conferir un pronóstico adverso.

En una serie numerosa de pacientes con cáncer de cuello uterino tratadas con radioterapia, se observó que la incidencia de metástasis a distancia (con más frecuencia a los pulmones, la cavidad abdominal, el hígado y el tubo gastrointestinal) aumentaba con el estadio de la enfermedad, de 3 % en el estadio IA a 75 % en el estadio IVA. En un análisis multivariante sobre los factores que influyen en la incidencia de metástasis a distancia, se observó que el estadio, la diseminación endometrial del tumor y el control del tumor pélvico son indicadores importantes de diseminación a distancia.

Los estudios del GOG indicaron que los factores pronósticos varían según se utilice la estadificación quirúrgica o clínica y con los distintos tratamientos. La dilación en finalizar la administración de radiación se relaciona con una supervivencia sin progresión más corta cuando se usa la estadificación clínica. Hasta la fecha, el estadio, el grado tumoral, la raza y la edad son factores pronósticos inciertos en los estudios con quimiorradiación.

Seguimiento posterior al tratamiento

Se carece de estudios de alta calidad y no se conoce el tratamiento óptimo de seguimiento para las pacientes después de la terapia del cáncer de cuello uterino. En estudios retrospectivos, se observó que las pacientes que recidivan son más propensas a hacerlo en los 2 primeros años.En consecuencia, la mayoría de las pautas indica un seguimiento de rutina cada 3 a 4 meses por los primeros 2 años, seguido de evaluaciones cada 6 meses. La mayoría de las recidivas se diagnostica luego de que una paciente presente signos y síntomas nuevos;no está clara la utilidad de las pruebas de rutina, que incluyen un frotis de Pap y una radiografía de tórax.

El seguimiento se debe concentrar en los antecedentes y el examen físico minuciosos, con una revisión cuidadosa de los síntomas; las técnicas con imágenes se deben reservar para la evaluación de un hallazgo positivo. Se debe interrogar a las pacientes sobre posibles signos de alerta, como los siguientes:

• Dolor abdominal.
• Dorsalgia.
• Dolor o hinchazón en las piernas.
• Problemas para orinar.
• Tos.
• Fatiga.

El examen de seguimiento también debe detectar posibles complicaciones de una terapia previa, debido a las múltiples modalidades (cirugía, quimioterapia y radiación) a las que se someten las pacientes durante el tratamiento.

Fuente: Instituto Nación del Cáncer. https://www.cancer.gov/espanol

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